Informationen zur Kontaktperson:
Anrede * HerrFrau
Vorname * Bitte lasse dieses Feld leer.
Nachname * Bitte lasse dieses Feld leer.
Telefonnummer * Bitte lasse dieses Feld leer.
E-Mail * Bitte lasse dieses Feld leer.
Verwandschaftsgrad Bitte lasse dieses Feld leer. Informationen zur betreuenden Person/en:
Vorname *
Nachname *
Geburtsdatum *
Körpergröße *
Körpergewicht *
Straße & Hausnummer *
PLZ & Ort *
Bei den folgenden Fragen sind teilweise Mehrfachnennungen möglich! Körperpflege - Waschen und Kleiden (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigTeilweise UnterstützungVollständige Unterstützung
Nahrungsaufnahme - Essen und Trinken (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigNahrung vorbereitenVollständige Unterstützung
Kochen durch 24 Stunden Betreuung (Bitte zutreffendes auswählen) * JaNeinTeilweise
Mobilität/ Bewegung (Bitte zutreffendes auswählen) * SelbständigTeilweise UnterstützungVollständige Unterstützung
Hilfsmittel * ohneRollatorRollstuhlPflegebett
Andere Hilfsmittel?
Nachtarbeit (Bitte zutreffendes auswählen) * Nein1-2 mal3-4 malandere Häufigkeit
Pflegestufe (Bitte zutreffendes auswählen) * 01234567
Pflegestufe beantragt? (Bitte zutreffendes auswählen) 01234567
Diagnosen (Mehrfachnennungen möglich) * DemenzSchlaganfallParkinsonMultiple SkleroseOsteoporoseRheumaHerz-KreislaufArthroseDiabetesArt. HypertonieLungenerkrankungCarcinomPsy. ErkrankungenPalliativInfektions- Krankheitenkeine der genannten Krankheiten
Andere Diagnosen?
Gibt es noch eine zweite zu betreuende Person im Haus? * NeinJa
Vorname 2.Person *
Nachname 2.Person *
Geburtsdatum von 2.Person *
Körpergröße von 2.Person *
Körpergewicht von 2.Person *
Pflegestufe 2. Person (Bitte zutreffendes auswählen) * 01234567
Pflegestufe beantragt? 01234567
Diagnosen 2. Person (Mehrfachnennungen möglich) * DemenzSchlaganfallParkinsonMultiple SkleroseOsteoporoseRheumaHerz-KreislaufArthroseDiabetesArt. HypertonieLungenerkrankungCarcinomPsy. ErkrankungenPalliativInfektions- Krankheitenkeine der genannten Krankheiten
Andere Diagnosen 2. Person?
Betreuungsdauer (Bitte zutreffendes auswählen) * LangfristigMittelfristigKurzfristig
Betreuungsbeginn (Bitte zutreffendes auswählen) * 3-7 Tage8-14 Tage15-21 Tagespätere Zeit
Wohnsituation (Mehrfachnennungen möglich) * HausWohnungseparates Zimmer für BetreuungWLAN
Bitte Terminangabe, sofern schon bekannt
Gerne können Sie hier weitere Informationen angeben
Wie sind Sie auf uns aufmerksam geworden? (Bitte zutreffendes auswählen) * Mund-zu-Mund-WerbungFacebookGoogleML24-WerbungFlyer-Werbungauf andere Weise
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